Pesquisar

Minhas Redes Sociais – Nosso contato direto com você

No link abaixo nosso contato e nosso endereço de redes sociais. Siga-nos nestas Redes Sociais e tenha sempre acesso as informações que publicamos regularmente.



CLIQUE AQUI!

quinta-feira, 7 de outubro de 2010

USP usa células-tronco adultas em pacientes com Retinose Pigmentar


Uma equipe médica ligada à USP de Ribeirão Preto está iniciando um tratamento experimental contra a retinose pigmentar, doença que pode levar seus portadores à cegueira total. Três pacientes já foram tratados e mais dois devem se submeter ao novo protocolo em breve. A ideia é usar células-tronco retiradas da medula óssea dos próprios pacientes para estimular a retina deles a recuperar sua função, ao menos parcialmente.

"Estudos com animais como camundongos e coelhos mostraram que essa recuperação parcial pode acontecer, e é nisso que estamos apostando", declarou ao G1 o oftalmologista Rubens Siqueira, professor da Faculdade de Medicina de Catanduva (interior paulista) e um dos colaboradores da equipe da USP. Siqueira e seus colegas Rodrigo Jorge e André Messias trabalham junto com Júlio Voltarelli, pesquisador da USP que já conseguiu sucessos expressivos, embora ainda preliminares, no uso de células-tronco para tratar diabetes tipo 1 e esclerose múltipla.

A primeira vantagem de usar células tiradas da medula óssea do próprio paciente para transplante é que, claro, não existe risco de rejeição. A segunda, paradoxalmente, tem a ver com o fato de que essas células-tronco adultas, ao contrário de suas contrapartes embrionárias, muito provavelmente não vão produzir novas células da retina, mas apenas dar uma mãozinha às que já existem.

Menos poder, mais segurança

"Elas não têm todo o poder das embrionárias, mas também não correm o risco de gerar um tumor ou um tecido que não tem nada a ver com o tecido ocular", diz Siqueira. "São mais fáceis de controlar. Esperamos que elas produzam fatores angiogênicos [que ajudam na formação de vasos sanguíneos] e neurotróficos [ligados ao crescimento dos neurônios e outras células do sistema nervoso]", afirma ele.

Com isso, as células-tronco da medula funcionariam como uma "equipe de resgate" das células da retina que estão perdendo a função e morrendo por causa da retinose pigmentar. De origem genética, ligada a mutações em mais de cem genes diferentes, a moléstia pode atacar desde crianças a pessoas que passaram dos 50 anos. O paciente vai ficando com a visão cada vez mais limitada, por conta das células receptoras de luz da retina que se desativam ou passam por apoptose ou morte celular programada, uma espécie de autodestruição. "Nossa esperança é atingir a população de células que não está ativa, mas ainda não morreu", afirma o especialista.

Por causa do número pequeno de pacientes, o teste inicial vai levar em conta apenas a segurança da técnica, e não sua eficácia. Mesmo assim, os pesquisadores vão medir melhoras na capacidade visual dos doentes, que estão na casa dos 20 anos aos 40 anos. Uma maneira objetiva de fazer isso é avaliar o potencial elétrico da retina, indicando se as células nervosas estão respondendo ao estímulo da luz.

Leia mais notícias de Ciência e Saúde

Fonte: G1

Transplante de retina.

Pesquisas avançam em busca da recuperação funcional em processos degenerativos da retina. O epitélio pigmentado da retina pode ser o ponto de partida para essa nova modalidade terapêutica
Introdução
O transplante de células da retina tem sido realizado experimentalmente em olhos animais e humanos durante as últimas duas décadas. Apesar das evidências de que o transplante pode ser efetivo em modelos animais, sua eficácia em humanos ainda apresenta resultados controversos.

Os requisitos básicos para o sucesso do transplante de retina incluem:

• Uma fonte viável de células
• Uma técnica segura para a introdução dessas células
• Sobrevida das células transplantadas dentro do receptor
• Nenhuma transdiferenciação das células enxertadas de seu fenótipo normal (de origem)
• Restauração da arquitetura normal da retina
• Estabilização ou melhora visual


Figura 1: esquema mostrando a área onde é retirado o enxerto contendo epitélio pigmentado da retina-membrana de Bruch e coróide e a área onde é implantado
Imagem:reprodução
As degenerações da retina freqüentemente acabam envolvendo quase todas as suas camadas. Portanto, seria necessário desenvolver uma estratégia celular biológica para restaurar a visão com um transplante de células e/ou tecidos neurais. Retinas de embriões têm sido aspiradas, fragmentadas e então injetadas por via de uma seringa no espaço sub-retiniano. Apesar de alguns relatos na literatura observarem a sobrevivência das células fotorreceptoras implantadas, a maioria dos estudos demonstrou que o tecido transplantado perde sua organização e degenera-se após quatro, cinco meses. Alguns grupos realizaram o transplante envolvendo os fotorreceptores em portadores de retinose pigmentar, utilizando células neurais de feto humano e também enxerto de olhos de cadáver adulto. Entretanto, apesar de não terem observado resposta imune significativa nos enxertos, nenhuma melhora visual foi conferida. Além disso, alguns aspectos limitadores relativos ao transplante da retina neural permanecem ainda sem solução, como as dificuldades da integração anatômica entre o enxerto implantado e o tecido receptor. Há também a questão, ainda não respondida pelos experimentos, sobre como essas células implantadas poderiam transferir informação visual. Outro aspecto ainda muito debatido envolve a questão ética, pois os melhores resultados foram obtidos nos estudos que utilizaram retina fetal.

Figura 2: seqüência da cirurgia do transplante autólogo do epitélio pigmentado
A= demarcação da área doadora com endodiatermia
B= remoção da retina sensorial deixando o EPR livre
C= remoção do fragmento contendo EPR-membrana de Bruch e coróide
D= inserção do fragmento no espaço submacular

Devido a esses fatores de limitação, o epitélio pigmentado da retina (EPR) tornou-se um objetivo lógico como ponto de partida para a reconstrução da retina através de um transplante.
As funções do epitélio pigmentado da retina (EPR) incluem: manutenção da barreira hematorretiniana, participação fundamental no ciclo visual da vitamina A, fagocitose dos segmentos externos e realização da isomerização do pigmento visual. Além disso, o EPR secreta diversos fatores de crescimento, como: fator de crescimento derivado da plaqueta (PDGF), que aumenta a sua produção em situações de cicatrização e reparo do EPR; fator de crescimento endotélio vascular (VEGF), que apresenta um papel fundamental no processo de angiogênese durante isquemia da retina e também serve como fator trófico das células do endotélio vascular; e o fator derivado do epitélio pigmentado (PEDF), que tem papel chave na coordenação funcional vascular e neural da retina e é potente inibidor da angiogênese.

Assim, sabe-se hoje que o epitélio pigmentado da retina tem papel crucial na sobrevida dos fotorreceptores e também da coriocapilar da coróide, através da liberação desses fatores de crescimento e produção de matriz extracelular.

A disfunção do epitélio pigmentado da retina pode alterar o ambiente extracelular dos fotorreceptores e desencadear uma variedade de doenças, como degeneração macular relacionada à idade (DMRI), descolamento seroso
Figura 3: cânula especialmente desenvolvida para o transplante autólogo do EPR. O instrumento é capaz de retirar o enxerto da área doadora e injetá-la no espaço submacular.
Imagem:reprodução
da retina e doenças genéticas como atrofia girata e coroideremia. Outras doenças que provavelmente começam pelo epitélio pigmentado da retina incluem a doença de Stargartd, doença de Best, distrofia viteliforme do adulto, drusas de lâmina basal e distrofias em padrão.

#i1# Transplante do EPR
O transplante do epitélio pigmentado da retina foi realizado por Peyman em 1991 em dois pacientes cuja degeneração macular relacionada à idade (DMRI) já se encontrava na fase terminal. Na seqüência, diversos autores também experimentaram essa técnica, utilizando também células fetais cultivadas para implante em pacientes com DMRI na forma seca e úmida, após a retirada cirúrgica do complexo neovascular coróideo.

Os resultados foram limitados, e depois de um ano houve rejeição do tecido implantado.

Portanto, uma solução encontrada para evitar o processo de rejeição foi o transplante de tecido autólogo, ou seja, retirado do próprio paciente.

Inicialmente tentou-se utilizar células do epitélio pigmentado da íris (transplante do epitélio pigmentado da íris), que foi testado por grupos do Japão e da Alemanha. A idéia foi utilizar o epitélio pigmentado da íris (facilmente retirado) para substituir o epitélio pigmentado da retina. Essa técnica, devido à facilidade de remoção do epitélio da íris, abreviaria o ato cirúrgico, diminuindo também as complicações. Apesar do comportamento estável das células no epitélio pigmentado da íris no espaço sub-retiniano, essa linha de pesquisa foi desestimulada pela ausência das características funcionais do epitélio pigmentado da retina, como a fagocitose, entre outras. Conclui-se então que o mais racional seria investir em uma técnica para utilização do epitélio pigmentado da retina autólogo.

Awylard, em 1999, na Alemanha, realizou os primeiros casos de transplante autólogo do epitélio pigmentado da retina. Utilizou a técnica em nove pacientes portadores de DMRI. Em seguida, diversos grupos iniciaram seus estudos sobre essa técnica, incluindo Suzanne Binder (Áustria), Meurs (Alemanha), Algvere e Carl Sheridan (Inglaterra).

Como é a técnica?
As duas técnicas mais utilizadas atualmente são a de suspensão (células do EPR em suspensão) e a de lâmina de EPR-membrana de Bruch e coróide.

Na técnica de EPR em suspensão, uma retinotomia é realizada no setor nasal ao disco óptico. Com uma pequena cânula é injetado BSS, elevando a retina nessa área. Através de uma cânula desenhada especialmente com a abertura para baixo, as células do EPR são aspiradas com aspiração ativa e coletadas em um recipiente com o próprio BSS. Após uma centrifugação, as células são separadas e então reinjetadas na região submacular. O perfluorcarbono é utilizado para aplanar a mácula e impedir o refluxo dessas células para a cavidade vítrea. Ao final da cirurgia é realizada uma troca de fluido, ar e injeção de gás (C3F8). Essa técnica é a que apresenta o menor índice de complicações. O grande obstáculo é a disposição aleatória das células do EPR em relação ao seu lado apical ou basal, não garantindo o posicionamento correto das células no espaço sub-retiniano, o que pode formar multicamadas e fibrose. Além disso, a área de membrana de Bruch não coberta pelas células do EPR poderá levar à atrofia dos fotorreceptores.

A técnica da lâmina de EPR-membrana de Bruch e coróide consiste em retirar um enxerto, contendo essas três camadas, e implantá-lo na região submacular.

Inicialmente, após uma retinotomia no setor nasal ao disco óptico, a delimitação da área de aproximadamente 1,5 a 2 mm quadrados é realizada através de uma endodiatermia. Após essa etapa, a retina nessa área é elevada com uma injeção de BSS no espaço sub-retiniano e com uma tesoura vertical a retina delimitada é cortada e removida com um fórceps, deixando então desnudo o epitélio pigmentado da retina, formando, portanto, o tecido a ser enxertado.

Para a retirada desse enxerto existem dois sistemas: no primeiro utiliza-se o fórceps sub-retiniano, usado normalmente em cirurgia submacular. O segundo é feito por uma cânula especialmente desenvolvida para a captura do enxerto com aspiração. Após o reposicionamento no espaço submacular, o enxerto é ejetado por refluxo ativo, que é controlado pelo vitreófago e acionado pelo pedal do equipamento. Essa técnica está mais sujeita a complicações em relação à técnica de suspensão. Mas a grande vantagem é que garante o posicionamento correto das células do EPR com relação ao seu lado apical e basal (polarização). São, portanto, implantadas como monocamada de células, mantendo também suas junções celulares, uma vez que são colocadas já posicionadas em cima da membrana de Bruch e coróide.

Binder e colaboradores realizaram um estudo comparativo, utilizando a cirurgia submacular para tratamento da neovascularização da coróide. Em um primeiro grupo utilizaram a remoção da neovascularização da coróide, e depois realizaram o implante de células do EPR. No segundo grupo fizeram a remoção com complexo neovascular sem posterior implante de células do EPR. Após 12 meses de seguimento observaram que, no grupo em que foram implantadas as células do EPR, 52,5% dos pacientes tiveram ganho de duas linhas ou mais na acuidade visual, 32,5% mantiveram a mesma acuidade e 15% perderam duas ou mais linhas. No grupo que não recebeu o implante de células, 21,5% tiveram ganho de duas ou mais linhas na acuidade visual, 57,8% permaneceram com a mesma acuidade e 21,5% apresentaram decréscimo da visão.

Jousen, em 2006, relatou a utilização da técnica da lâmina de EPR-membrana de Bruch e coróide em pacientes com degeneração macular na forma seca e exsudativa. Apesar de a melhora da acuidade visual ter sido observada em alguns pacientes, o que chamou a atenção foram as complicações: 48,8% dos olhos tiveram que ser submetidos à revisão cirúrgica e 37,7% desenvolveram PVR.

Após aprovação pelo comitê de ética, realizamos um estudo piloto com essa técnica para tratamento da DMRI na forma seca e exsudativa. Observamos que existe um alto índice de complicação no per-operatório, como hemorragia na confecção e remoção do tecido doador. No pós-operatório ocorreu descolamento da retina com vitreorretinopatia proliferativa (PVR). Apesar da melhora no ponto de fixação de alguns pacientes, não houve um ganho significativo na acuidade visual.

Futuras direções
Diversos pesquisadores no mundo estão desenvolvendo um meio ou matriz que serve como base para o cultivo das células do epitélio pigmentado da retina.

Substratos que serviriam como suportes das células do EPR substituiriam a membrana de Bruch já danificada (e portanto funcionariam como prótese da membrana de Bruch).

Vários substitutos da membrana de Bruch para servir de suporte ao crescimento das células do EPR têm sido testados: colágeno, gelatina, fibrinogênio, PLGA (acidopolilático glicólico), hidrogel e membrana limitante interna, entre outros. Entretanto, muitos requisitos devem ser preenchidos para que um substituto seja eleito. Um deles é permitir o transporte de fluido com porosidade semelhante à da membrana de Bruch juvenil. A facilidade na manipulação cirúrgica e a boa tolerância no espaço sub-retiniano também são fatores importantes.

Células-tronco semelhantes ao EPR foram obtidas de células-tronco embrionárias e derivadas da medula óssea. Essa terapia celular consiste em uma promissora fonte de substituição ou repopulação do EPR. Os desafios da utilização das células-tronco também esbarram em fatores limitadores semelhantes aos do implante de células do EPR em suspensão, tais como o suporte celular e as modificações da membrana de Bruch relacionadas à idade, por exemplo. Sem dúvida uma solução mais completa seria o desenvolvimento de uma bioprótese contendo os componentes EPR-membrana de Bruch e coróide.
Em resumo, o transplante autólogo do epitélio pigmentado da retina consiste em uma terapia em potencial para o tratamento da DMRI em suas duas formas, mas essa técnica encontra-se ainda em estágio experimental, e não existe ainda um protocolo clínico efetivo até a presente data que apóie sua utilização.

Definiçóes sobre a Retinose pigmentar.


A retinose pigmentar é uma degeneração progressiva dos fotorreceptores retinianos, que são as células sensíveis à luz. O paciente vai perceber alterações do seu campo visual, dificuldade de adaptação ao escuro (cegueira noturna) e diminuição da visão.
Ela é hereditária, embora em 42% dos casos não possamos confirmar a presença familiar da doença.
Estima-se que no Brasil existam cerca de 40 mil pessoas com retinose. Ela costuma aparecer entre os 10 e 20 anos, mas pode surgir mais cedo. Existe uma forma mais grave, congênita. As primeiras manifestações são alterações do campo visual e cegueira noturna.

Geralmente, a visão frontal (central) permanece boa até as fases tardias da doença.
As pessoas se preocupam muito com o tipo de atividade que exercem, com medo de que o esforço ocular possa agravar a doença. Não, isso não ocorre: nenhuma atividade, física ou intelectual, vai fazer sua visão piorar.
O paciente de retinose tem muito medo de vir a ficar cego, mas é importante que ele saiba que a doença progride lentamente, durante 30-50 anos, sem nenhuma perda súbita de visão ou ataque repentino de cegueira. Assim, desde que a retinose costuma aparecer, entre os 10 e 20 anos, a maioria dos pacientes jamais ficará totalmente cega.

Às vezes, a visão piora devido à catarata, o que ocorre em 50% dos pacientes. Nesse caso,indica-se a extração cirúrgica da catarata, com implante de lente intra-ocular.
Uma outra grande preocupação dos portadores de retinose é quanto à possibilidade de ter filhos com a doença, pois se trata de doença hereditária. Esse risco existe, mas há alguns aspectos que merecem ser analisados com mais cuidado.
Somente os pacientes com o tipo autossômico dominante têm o risco imediato de passar a retinose aos filhos. Mas esse tipo de herança representa, felizmente, menos de 20% do total dos doentes.

Concluímos que aproximadamente 80% dos acometidos de retinose não correm esse risco, embora o gene seja passado a todos os filhos e filhas (no tipo autossômico recessivo) e o homem com a doença do tipo recessiva ligada ao sexo passe o gene somente às suas filhas. É necessário, pois, que o paciente com retinose evite casamentos consangüíneos.
Por quê? Porque genes patológicos têm maior probabilidade de juntarem-se quando a união se dá entre aparentados. Portanto, esse risco cresce com a proximidade consangüínea: se o portador da retinose tem cônjuge não consangüíneo, as chances de o casal ter um filho afetado são de menos de 1%; já o casamento entre primos em primeiro grau eleva a probabilidade para 32%.

Esse cuidado está intimamente relacionado com a prevenção da retinose pigmentar, evitando que a doença se manifeste nas gerações seguintes. Portanto, não se esqueça: nada de se casar com parentes!.( Fonte: Dr. Elizabeto Ribeiro Gonçalves).
Até o momento não existe tratamento realmente eficaz para retinose pigmentar. Estudos demonstraram que os pacientes que utilizaram palmitato de vitamina A “pioraram menos” do que os pacientes que não o usaram.
Entretanto, essa diferença foi observada por meio do exame de eletrorretinograma, mas não foi significativa na vida prática do paciente.

Outra substância estudada é a luteína, que mostrou ter ajudado no campo visual desses pacientes, conforme estudo realizado recentemente na Inglaterra.
A terapia genética com utilização de vetor viral consiste em uma linha de pesquisa lógica, pois, por meio da utilização de um vírus, é possível fazer a correção genética desses pacientes. Talvez essa modalidade de tratamento possa oferecer melhores resultados na
fase inicial da doença, modificando o seu curso. Uma empresa americana, Neurotech, desenvolveu um implante – do tamanho da ponta de um lápis – que é colocado dentro do olho do paciente e libera o chamado fator neurotrófico (substância que estimula o funcionamento das células neurais), que está sendo testado em pacientes com retinose, com expectativa de ser lançado nos próximos anos.

Outra linha de pesquisa é o implante de microchip na retina (também conhecido como olho biônico ou retina artificial). Dois grupos principais lideram essa pesquisa, um nos Estados Unidos e outro na Alemanha. Atualmente, esses implantes estão sendo colocados em pacientes com retinose e que já não possuem mais visão (somente percepção luminosa), para testar a segurança do procedimento e se realmente o aparelho forma imagem.
Os resultados iniciais são promissores e a nova geração desse implante, capaz de formar uma melhor resolução de imagem, será lançada no próximo ano para testes.

Acreditamos que, também em breve, esses implantes estarão disponíveis comercialmente e poderão beneficiar o grupo de pacientes com retinose mais grave.
A grande promessa do tratamento da retinose é a terapia celular por meio da utilização de células-tronco. Diversos estudos utilizando células-tronco de diferentes fontes, com o objetivo de resgatar a visão e tentar restaurar as camadas da retina tanto estrutural como
funcionalmente, estão em andamento. A maioria dos estudos foi experimental (feitos em animais com retinose pigmentar induzida geneticamente) e demonstraram resultados positivos.

Iniciamos os estudos em parceria com a USP de Ribeirão Preto da utilização de células tronco derivadas da medula óssea para tratamento da retinose pigmentar.

As noticias sobre este estudo estão disponíveis em nosso site.

Dr. Rubens Camargo Siqueira –




© Design/Tecnologia:MegaDados

Doutor fala sobre a retinose pigmentar.

Saiba o que é retinose pigmentar.


(“retinitis pigmentosa” em inglês)

Retinose pigmentar é o nome que damos a uma série de alterações genéticas que causam uma doença caracterizada pela perda de visão noturna, perda do campo visual e de visão central. É uma distrofia dos cones e bastonetes, as células especiais da retina responsáveis por transformar a luz visível em impulso nervoso que é levado até o cérebro.

A incidência da retinose pigmentar é de 1 para cada 4.000 pessoas. Já foram identificados cerca de 45 genes causadores da retinose pigmentar, acredita-se que este número corresponda a cerca de 60% dos casos. No futuro é possível que, dependendo da alteração genética, saibamos quanto o paciente vai perder de visão e o tratamento mais adequado, mas por enquanto todos estes casos são considerados “retinose pigmentar”.

Quadro clínico

O paciente apresenta piora da visão noturna no final da infância, piora do campo visual durante a adolescência e piora da visão central na idade adulta. Isto ocorre porque as células da retina responsáveis pela visão noturna, chamadas bastonetes, são as primeiras a serem acometidas pela doença. A doença progride lentamente, até os 60 anos.

O diagnóstico é feito com o exame de fundo de olho, que apresenta características típicas das distrofias de retina e confirmado com exame de eletrofisiologia ocular, chamado eletro-retinograma multifocal (ERG multifocal). Fotografias da retina, campo visual e OCT-3 (tomografia de coerência óptica) também ajudam a documentar a doença e identificar complicações.

Genética

A doença é genética, mas segue diferentes padrões de herança, que são os tipos de alteração dos genes. Acredita-se que cerca de 60% são autossômicas recessivas (ambos os pais apresentam o gene defeituoso e o filho apresenta a doença), 30% autossômico dominante (apenas um pai afetado transmite a doença ao filho) e 10% ligada ao X (defeito está no cromossomo X e só se manifesta em filhos de mãe afetada, sendo que as mulheres são portadoras, mas não manifestam a doença).

Alguns pacientes apresentam manifestações extra oculares, como alterações auditivas ou obesidade e estas associações recebem nomes específicos como Sindrome de Usher, Sindrome de Bardet-Bidl, etc.

Os pacientes devem receber aconselhamento genético para descobrir o risco de transmitir a doença a seus filhos e considerar outros métodos para impedir que isto ocorra.

Tratamento

Infelizmente ainda não existe tratamento para retinose pigmentar. Novas pesquisas buscam evitar a degeneração das células da retina ou recuperar as células lesadas. Terapia genética está sendo utilizada com o objetivo de impedir a degradação dos fotorreceptores, com resultados animadores em animais, que em breve devem ser estudados em seres humanos. Para recuperar a visão em estágios mais avançados da doença novos tratamento com células tronco e “chip de retina” (chamado na imprensa leiga de olho biônico) estão sendo realizados, com resultados ainda iniciais, mas animadores.

Estes tratamentos ainda não estão disponíveis ao público, são experimentais e só realizados em centros universitários com aprovação do comitê de ética. Tratamentos “milagrosos”, disponíveis em clínicas suspeitas, inclusive em outros países como Cuba não têm resultado comprovado nem explicação científica para seu funcionamento. Já que ainda não existem tratamentos comprovados, alguns médicos mal intencionados enganam pacientes e familiares de portadores da doença. Cuidado para não ser enganado.

Alguns estudos observaram que suplementação alimentar com Omega 3 e vitamina A (palmitato) ajudaram a retardar a progressão da doença. Esta suplementação deve ser acompanhada pelo médico porque pode trazer riscos de mal formação para o bebê em mulheres grávidas e fratura de fêmur em idosos.

Tratamento das complicações

Apesar da doença ainda não ter tratamento, pacientes portadores de retinose pigmentar podem apresentar catarata e edema de mácula, que contribuem para a piora da visão. Estas alterações podem ser tratadas e proporcionar a melhor visão a estes pacientes. Auxílios para visão sub-normal também ajudam estes pacientes a continuar com suas atividades escolares e profissionais.

Artigo escrito pela equipe da Clínica Belfort. Proibida reprodução parcial ou total sem autorização. Este artigo contém apenas informações gerais sobre doenças oculares. Este texto não substitui a avaliação por oftalmologista.